Отделение опухолей хиазмально-селлярной области. (8 отделение ФГАУ НМИЦН им.Н.Н.Бурденко, ранее известный как "НИИ нейрохирургии Н.Н.Бурденко")

Наш опыт освоения современной эндоскопической трансназальной хирургии патологии хиазмально-селлярной области.

В отделение хирургии базальных опухолей НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко уже более 40 лет используется трансназальный доступ для удаления опухолей основания черепа (аденомы, краниофарингиомы, раки и прочее). Длительное время использовался стандартный микроскопический трансназальный доступ по Hirsh в модификации Трунина Ю.К.. С использованием этого доступа было прооперировано более 7000 больных.

В 1995 году в практику отделения была внедрена методика эндоскопической ассистенции при стандартном микроскопическом трансназальном удалении опухолей. Однако в силу определенной косности и присущего консерватизма методика в то время не получила достойного развития. Так за 10 летний срок было выполнено не более 150 операций.

Однако, знакомясь с зарубежным опытом, и видя успехи наших ЛОР – коллег, у которых эндоскоп как единственный инструмент визуализации появился раньше нас, мы так же захотели попробовать свои силы и самим заглянуть эндоскопом в нос.

С именами американских и итальянских нейрохирургов H.D.Jho, R.Carrau, A.Kassam, P.Gardner, T. Shwartz, P.Cappabianca, E.Divitiis связаны основные  успехи эндоскопической эндоназальной транссфеноидальной хирургии при опухолях хиазмально–селлярной области. Именно их работы зародили в нас интерес к подобным операциям, и побудили нас к освоению эндоскопической эндоназальной хирургии основания черепа.

Первые попытки выполнить полностью эндоскопическую эндоназальную операцию мы предприняли в 2003 году. На первом десятке операций, в первую очередь на этапе эндоназального доступа, нам помогали наши ЛОР коллеги, однако дальше с накоплением опыта, все больше и больше этапов мы делали сами, пока полностью не отказались от помощи оториноларингологов. Первые эндоскопические операции были очень длительными, мы оперировали по 5 - 7 часов, мучаясь сами и мучая нашу операционную бригаду. Это вполне объяснимо – новая техника и инструменты, отсутствие специфических навыков. Мучительные попытки вставить 30* эндоскоп в нос, не запачкавшись длились порой пол часа. В настоящее время средняя продолжительность наших операций не превышает часа.

Активно эндоскопические эндоназальные операции начали проводиться с 2004 года, когда молодые нейрохирурги, не имевшие до этого особого опыта микроскопической трансназальной хирургии, начали оперировать с использованием эндоскопа. Для хирургов с большим опытом трансназальной микроскопической хирургии внедрение эндоскопической методики давалось непросто в первую очередь в связи с принципиально новым двухмерным изображением операционного поля. Однако эта проблема была в последствии успешно решена путем тренировок и накоплением хирургического опыта. При эндоскопических операциях нет необходимости в  интраоперационном рентгенологическом контроле, что исключает облучение медицинского персонала и пациента.           Возможность манипулировать «в четыре руки» (одновременно работают хирург и ассистент) значительно облегчает проведение эндоскопического вмешательства.

Бесценный опыт мы получили, стажируясь в ведущей нейроэндоскопической клинике в Неаполе у профессоров E. de Divitis, P. Сappabianca, L. Cavallo. Особенно полезной такая стажировка была, имея собственный небольшой эндоназальный эндоскопический опыт – именно наблюдая за работой таких профессионалов мы смогли понять для себя многие нюансы данных операций.

Первые результаты эндоскопической эндоназальной хирургии мы анализировали, проведя первые 100 операций. Полученные результаты не уступали данным ведущих эндоскопических нейрохирургов, а так же превосходили результаты наших стандартных трансназальных микроскопических операций. В дальнейшем мы возвращались к анализу наших операций, проведя 400, 1000 и 1700 операций, публикуя результаты в печати и докладывая на российских и международных конгрессах. Сравнивая наши данные с мировыми сериями, можем сказать, что нам не стыдно перед российскими и зарубежными коллегами, а в чем-то мы и превосходим их.

Методика эндоскопического удаления аденом гипофиза позволило решить основную проблему транссфеноидальной микроскопической хирургии – отсутствие панорамного обзора операционного поля. Внедрение эндоскопических технологий обеспечивает широкий  обзор зоны вмешательства в условиях хорошей освещенности. Эти факторы создали возможность удаления опухоли под непосредственным визуальным контролем, что привело к повышению показателей радикальности и снижению риска повреждения важных  анатомических образований.

Поверив в свои силы и проведя более 300 эндоскопических эндоназальных аденомэктомий, мы приступили к принципиально новым и революционным в нашей стране операциям по удалению супраселлярных новообразований (супраселлярные менингиомы, краниофарингиомы, глиомы) из расширенных эндоскопических эндоназальных доступов. Несомненно мы встречались с непониманием, а порой и раздражением наших старших коллег, которые относились к новым операциям как к нейрохирургическому цирку. Однако, несомненная эстетичность и потенциальные возможности, открываемые расширенными эндоскопическими эндоназальными доступами, во многом изменили психологию принятия решений в пользу трансназального подхода. Теперь практически любая патология хиазмальной области в нашем отделении рассматривается как потенциально трансназальная, а все транссфеноидальные операции у нас в Центре выполняются эндоскопическим эндоназальным доступом. На основании полученного опыта нами значительно расширены показания для применения транссфеноидального доступа при удалении аденом гипофиза. В частности, стало возможным трансназально резезцировать опухоли при небольших размерах турецкого седла, эффективно удалять опухоли со вторичными, в том числе безкапсульными узлами, опухоли с узким перешейком между верхней и базальной частями опухоли, опухоли гигантского размера.

С 2009 года нами активно разрабатывается методика удаления опухолей основания черепа с использованием расширенных транссфеноидальных эндоскопических эндоназальных доступов. С использованием переднего расширенного транссфеноидального эндоскопического доступа стало возможно успешно удалять те опухоли, которые ранее оперировались лишь транскраниальными микрохирургическими доступами (стебельные и экстра-интравентрикулярные краниофарингиомы, базальные менингомы, аденомы гипофиза с распространением супраселлярной части на площадку основной кости, некоторые глиомы хиазмы и третьего желудочка, холестеатомы хиазмальной области и прочие редкие супраселлярные опухоли). В настоящее время наш опыт составил более 300 подобных операций.

Расширенные латеральные эндоскопические доступы с резекцией передней стенки кавернозного синуса позволяют удалять различные латероселлярные опухоли (аденомы, невриномы, хордомы) из кавернозного синуса даже при медиальном смещении внутренней сонной артерии. Данные доступы стали достойной альтернативой применявшемуся ранее достаточно травматичному транскраниальному доступу к кавернозному синусу по Доленсу.

Из задних расширенных транссфеноидальных эндоскопических эндоназальных доступов с резекцией костей ската можно эффективно удалять хордомы основания черепа, а так же различные патологические процессы в области ската и вентральных отделов задней черепной ямки.

Каждый год в мы выполняем около 450 эндоскопических эндоназальных операций, за все это время наш опыт составил более 6000 эндоскопических транссфеноидальных операций. Большинство пациентов было с аденомами гипофиза (85%). Краниофарингиомы, хордомы, менингиомы основания черепа, злокачественные новообразования основания черепа и прочие редкие опухоли составили остальные 15 процентов пациентов.

Внедрение малотравматичного эндоскопического эндоназального доступа позволило существенно сократить длительность восстановительного периода и срок госпитализации пациентов (с 8–9 дней после трансназальной микроскопической операции до 3-5 дней).

Все ли проблемы решены? На все ли вопросы получен ответ?

Несмотря на несомненные успехи эндоскопической эндоназальной хирургии, в настоящее время все так же актуальна проблема герметичного закрытия послеоперационных дефектов основания черепа. К сожалению, частота послеоперационных ликворей и связанных с ними менингитов все еще достаточно высока. Стремясь снизить риск данных осложнений мы разработали оригинальный многослойный способ герметизации дефектов по типу “сэндвича” с использованием как ауто-, так и аллотрансплантантов.

В недавно вышедшей  книге «Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия» [1] (рис1) мы попытались систематизировать наш богатый опыт эндоскопической эндоназальной хирургии, в том числе и неудачный и отразить его в хорошо иллюстрированном виде. По нашему мнению, данное издание будет полезно широкому кругу врачей, участвующих в лечении пациентов с новообразованиями хиазмальной области: нейрохирургам, анестезиологам, эндокринологам, оториноларингологам, а так же студентам медицинских вузов.

На практике ознакомиться с применяемыми у нас методиками современной транссфеноидальной эндоскопической хирургии можно в созданном на базе нашего отделения Учебном центре, а также в рамках стажировок на рабочем месте на базе нашей клиники.

В настоящее время в нашей стране все больше нейрохирургов пытаются самостоятельно проводить эндоскопические эндоназальные вмешательства. С одной стороны это похвально, однако мы постоянно сталкиваемся и с негативными последствиями данного увлечения. Не имея постоянной практики, не выполняя в месяц минимум пяти эндоскопических операций, невозможно освоить данные операции и получить необходимый хирургический опыт. Итог – нерадикальность, различные осложнения, да и просто дискредитация методики.

Мы считаем, что достойные результаты можно получить только в крупных клиниках, где имеется постоянный поток больных, есть все необходимые расходные материалы, смежные службы – реанимация, эндокринология, оториноларингология, офтальмология, круглосуточные КТ и МРТ томографы.

ВЫШЛА В СВЕТ НАША НОВАЯ КНИГА

"Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия" -

первое полноценное русскоязычное руководство по современной транссфеноидальной хирургии образований селлярной и околоселлярной области. 

ВИДЕО ПРЕЗЕНТАЦИЯ О НАС - нажмите для скачивания

Если у Вас не открылся видеоролик можете просмотреть его в виде слайдов или просмотреть в .PDF:

     Пресса о нас...(заметка в Медицинской газете)